SLOVENSKÁ KOMORA STAVEBNÝCH INŽINIEROV
Mýtna 29, 810 05 Bratislava 15, Slovenská republika
tel. č. 00421 2 5249 5042, fax: 00421 2 5244 4093, e-mail: sksi@sksi.sk

POTVRDENIE O odbornEJ KVALIFIKÁCII odborne spôsobilej osobY 
zapísanej v Evidencii stavbyvedúcich a/alebo stavebných dozorov SKSI
podľa zákona NR SR č. 138/1992 Zb. o autorizovaných architektoch a autorizovaných stavebných inžinieroch 
v znení neskorších predpisov 

1. Osobné údaje žiadateľa 
Meno: ....................................................... Priezvisko: .............................................................................................
Akad. tituly: .............................................   Rodné priezvisko: ....... ............ ...........................................................  
Číslo identif. karty (obč. preukaz, pas): ...................................... Dátum narodenia: ................................................  
Kontaktná adresa: 
Ulica, pop. č. d.: ..... ...............................................................................................................................................
PSČ: .......................... Obec: .....................................................................Štát:  …......................................... .... 
Tel.: ..........................................      E-mail: ............................................................   Fax: .......... .............................

2. Údaje o získanom oprávnení žiadateľa, vydanom v krajine pôvodu žiadateľa                                
Reg. č. oprávnenia: .... .....................................   Dátum vydania oprávnenia: ....... . ...........................................
Činnosť: .......stavbyvedúci  /  stavebný dozor ...  Rozsah oprávnenia (odbor): ................................................................ ............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Činnosť: .......stavbyvedúci  /  stavebný dozor ...  Rozsah oprávnenia (odbor): ................................................................ ............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

3. Slovenská komora autorizovaných stavebných inžinierov týmto potvrdzuje, že žiadateľ: 

a)  ...  je   / ... nie je    dobrovoľným členom SKSI (podľa správnosti označte zaškrtnite  ) 
b) spĺňa odbornú kvalifikáciu, t. zn. vykonával stavbyvedúceho / stavebného dozora v trvaní: .......... / ............   rokov, 
b) vykonával činnosť stavbyvedúceho / stavebného dozora v súlade so zákonom č. 138/1992 Zb. v znení neskorších predpisov a právnymi predpismi SR po dobu najmenej troch po sebe nasledujúcich rokov počas predchádzajúcich 5 rokov a vydané oprávnenie mu nebolo odobraté ani dočasne pozastavené,    
c) spĺňa podmienky bezúhonnosti podľa tohto zákona, t. j. nebol právoplatne odsúdený za úmyselný trestný čin alebo za iný trestný čin spáchaný v súvislosti s výkonom činnosti SV/SD a jeho trest nebol zahladený (bezúhonnosť sa preukazuje výpisom z registra trestov). 

Podpis žiadateľa: ……………………………….... ... 	Podpis predsedu SKSI, pečiatka.........................................

V ....................... .......................    dňa: ....................................................